メールアドレス

記入日

児童名

フリガナ

ご家庭での呼び方

性別
男の子女の子

生年月日

平熱

住所

第1連絡先 氏名

第1連絡先 続柄

第1連絡先 電話番号

第1連絡先 勤務先

第2連絡先 氏名

第2連絡先 続柄

第2連絡先 電話番号

第2連絡先 勤務先

保険証種別
社会保険国民健康保険なし

記号（なしの場合、なしと入力）

番号（なしの場合、なしと入力）

保険者番号（なしの場合、なしと入力）

罹患歴・既往症（複数選択可）
突発性発疹おたふくかぜみずぼうそうはしか熱性けいれん脱臼喘息その他

その他を選択された場合、ご入力ください

アレルギー
ありなし

ありの場合（複数選択可）
卵小麦牛乳大豆えびかにそば落花生その他

その他を選択された場合、ご入力ください

まだ家庭で試していない食材

食事
離乳食幼児食

離乳食期
離乳食初期離乳食中期離乳食後期離乳食完了

好きなもの

嫌いなもの

食事中の配慮事項

起床時間
6時～7時7時～8時8時～9時9時～10時

就寝時間
7時～8時8時～9時9時～10時10時～11時

昼寝
するしない

何時から何時まで

寝る時のくせなど

好きな遊び

排泄
おむつ使用トレーニング中自立している

集団生活の経験
ありなし

ありの場合　何歳何か月ごろから
0歳1歳2歳3歳4歳5歳6歳0ヶ月1ヶ月2ヶ月3ヶ月4ヶ月5ヶ月6ヶ月7ヶ月8ヶ月9ヶ月10ヶ月11ヶ月

ありの場合　どこへ預けられたか

主にお子さんのお世話をした人

かかりつけ医

どこで知ったか（複数選択可）
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